Конкурсы и игры

Наружный акушерский переворот. Тазовое предлежание. Как помочь малышу перевернуться? Что такое акушерский переворот? Тактика ведения родов, если поворот плода окажется неэффективным

Наружный акушерский поворот для изменения предлежания плода врачи акушеры-гинекологи используют уже несколько десятилетий. Однако далеко не все будущие мамы, которые готовятся к рождению малыша, знают, что тазовое предлежание, которое считается не самым благоприятным для естественных родов, можно изменить на более физиологичное головное, и сделать это без последствий для здоровья будущего ребёнка и протекающей беременности.

Почему проводят наружный акушерский поворот

Главная причина применения наружного акушерского поворота для изменения тазового предлежания на головное - дать возможность женщине родить самостоятельно. Ведь тазовое предлежание - это почти всегда повод для оперативных родов.

По мировой и российской статистике, подтверждённой работой и врачей Екатеринбургского клинического перинатального центра, у первородящих женщин наружный акушерский поворот бывает успешен в 40% попыток, у повторнородящих - в 60%. По мнению самих врачей, успех или не-успех наружного акушерского поворота зависит от числа родов у женщины в прошлом, её массы тела, срока беременности, размеров плода и количества окружающей его жидкости, расположения плаценты. И, что немаловажно, от опыта врача.

Сроки проведения наружного акушерского поворота

Нет смысла проводить акушерский поворот на ранних сроках беременности, когда будущий малыш ещё относительно свободно перемещается в полости матки. Оптимальный срок беременности для наружного акушерского поворота - от 36 недель для первородящих и от 37 недель для тех, у кого это уже не первая беременность. Верхнего временного предела не существует, и поворот может быть проведён уже при начале родов, но при условии, что плодный пузырь ещё цел.

Противопоказания

Как и при большинстве медицинских манипуляций они делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания, когда тазовое предлежание перед родами нельзя или нецелесообразно корректировать с помощью поворота:

Если кесарево сечение показано женщине по другим причинам, не связанным с предлежанием,

Если у беременной в течение последней недели были кровянистые выделения,

Если есть изменения на кардиотокографии,

Если есть аномалии развития матки,

Если произошло преждевременное отхождение околоплодных вод,

Если есть многоплодие.

Относительные противопоказания, которые врач рассматривает вместе со всеми другими факторами беременности, и только после этого принимает решение:

Если есть задержка развития плода и нарушение плацентарного кровотока,

Если у беременной есть признаки преэкламсии (преэклампсия - это тяжёлый токсикоз беременности с отёками, повышением артериального давления, изменениями в анализах мочи),

Если диагностировано маловодие,

Если есть аномалии развития плода,

Если плод в полости матки пока занимает неустойчивое положение,

Если на матке есть рубцы (кроме поперечного рубца в нижней части матки).

Подготовка

Подготовка к наружному акушерскому повороту включает в себя: УЗИ, снятие кардиотокографии в течение 20 минут, а также токолиз (то есть торможение возможных сокращений матки с помощью медикаментов). Непосредственно перед проведением поворота на живот беременной женщины наносят тальк или специальное масло.

Как проводится наружный акушерский поворот

Беременную женщину укладывают на бок. С помощью плавных движений руками врач приподнимает малыша из полости малого таза и старается развернуть так, чтобы направить в сторону таза мамы головку ребёнка, а его ягодичную область расположить выше.

Сама процедура без подготовки занимает не более 5 минут. Для будущей мамы главное в это время - расслабиться, глубоко дышать и обязательно сообщать врачу о любых признаках дискомфорта. При появлении болезненных ощущений или при замедлении сердцебиения малыша, которое фиксируют медики, процедура поворота будет приостановлена или прекращена совсем. Не страшно, если малыша не удалось развернуть с первой попытки, за одну процедуру врач может сделать до 3-х попыток наружного поворота.

По окончании проводится контрольное УЗИ и также не менее 20 минут записывается кардиотокограмма. Если женщину ничего не беспокоит, поворот удался, а до родов ещё остаётся время, то она в тот же день может уйти домой из стационара.

Сегодня врачи акушеры-гинекологи не считают необходимым фиксировать положение малыша в матке после поворота, потому что перевязывание живота беременной женщины различными фиксирующими повязками, как показало время, не влияет на результаты процедуры. Иными словами - если ребёнку суждено развернуться в первоначальное положение, он это всё равно сделает.

Что чувствует малыш и не опасна ли для него процедура?

Отвечая на этот вопрос, стоит обратить внимание, что сам по себе наружный акушерский поворот в первую очередь и проводится для малыша - чтобы он избежал операции кесарева сечения или родов в нефизиологичном тазовом предлежании.

Во время наружного акушерского поворота у ребёнка может быть замедление пульса (брадикардия) - в этом случае врачи прервут процедуру. В крайне редких случаях могут произойти и другие не совсем приятные явления - например, излитие околоплодных вод или отслойка плаценты. Тогда немедленно будет проведено кесарево сечение - именно поэтому наружный акушерский поворот считается исключительно стационарной процедурой, чтобы рядом всегда была готова операционная.

А при сомнениях будущей маме важно подумать вот на чем:

Частота экстренных кесаревых сечений после наружного акушерского поворота составляет не больше 0,5%,

Проводится наружный акушерский поворот в те сроки беременности, когда ребёнок в любом случае уже родится доношенным,

Наружный акушерский поворот в определённых случаях - это единственный способ для малыша появиться на свет максимально физиологичным путём и снизить риск родовых или операционных осложнений, которые после родов придётся компенсировать долгие месяцы и иногда даже годы.

Не всегда малыш, уже готовый появиться на свет, стремится помочь своей маме в этом непростом деле. Чтобы роды прошли успешно, ребёнок должен быть повёрнут головой вниз; однако часто бывает, что вместо этого он «сидит на попе» (тазовое предлежание, ножками вниз) или вовсе устраивается поперёк (поперечное предлежание). И то, и другое значительно усложняет процесс родов.

Конечно, даже при тазовом предлежании можно попытаться родить естественным образом – врачи могут помочь малышу, вытягивая его за ножки. Только помните: это чревато не только затянутыми родами и особой болезненностью, но и вредом для здоровья малютки – не редки случаи, когда это приводило к вывихам тазобедренных суставов у малышей.

При неправильном положении плода есть шанс, что ребёнок перевернётся сам, если мама будет делать специальные упражнения. Если же этого не произошло, а время поджимает, врачи предлагают либо кесарево сечение, либо акушерский переворот. Впрочем, переворот вам предложат далеко не везде – во многих странах от этой процедуры отказались уже давно, да и в России немногие за неё берутся.

Что такое акушерский переворот?

Это метод, с помощью которого врач помогает ребёнку занять правильное положение, удобное для родов. Бывает внешним – когда доктор двигает малыша, нажимая на живот беременной женщины, и внутренним – когда одной рукой, введённой в матку, ребёнка ухватывают за ножку и переворачивают.

У этого метода очень давняя история, в акушерстве его использовали столетиями. Это не означает, что он «проверен временем», безопасен и полезен – когда-то и ртуть использовали в медицинских целях, не зная, что она серьёзно отравляет пациента.

Чем опасна данная процедура?

Как уже было сказано, большая часть врачей давно отказалась от такого способа переворота плода, и только немногие ещё берутся за это дело. Всё просто: вероятность причинить вред здоровью матери и ребёнка значительно превосходит вероятность того, что малыша удастся перевернуть «без приключений». Возможно, сотню-другую лет назад это была хорошая альтернатива кесареву сечению, но на сегодняшний день уровень развития медицины позволяет не волноваться за жизни роженицы и малыша при кесаревом.

Риск акушерского переворота:

Велика вероятность разрыва матки. Именно поэтому строгое противопоказание к такой процедуре – любые рубцы на стенках матки.
Существует серьёзный риск отслойки плаценты, что очень опасно для малыша.
Часто вызывает преждевременные роды.
Ребёнок может вернуться в прежнее положение после процедуры, особенно при поперечном предлежании.
Акушерский переворот может причинить сильную боль матери.
Опасность этой процедуры ещё и в том, что малыш может обмотаться пуповиной и задохнуться.

Соглашаться или отказываться?

Чтобы акушерский переворот прошёл успешно, врач должен быть, как говорится, «от Бога». Конечно, вам может повезти – а может и не повезти. Здоровье и жизнь маленького человечка не должны зависеть от таких случайностей. Несмотря на все минусы и риски кесарева сечения, оно намного безопаснее акушерского переворота, так что лучше отказаться от этой сомнительной процедуры.

Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.

Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?

Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.

Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?

Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером).
Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.

Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри.
Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.

Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.

Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения . Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.

Тазовое предлежание плода встречается в 3% -5 % случаев при доношенном сроке беременности. Роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода связаны с высокими рисками как со стороны матери, так и со стороны плода. Таким образом, тазовое предлежание в настоящее время считается патологическим, даже если идеально соблюдены условия, необходимые для родов через естественные родовые пути, и плод является относительно некрупным по отношению к размерам таза матери. При вагинальном родоразрешении может происходить запрокидывание ручек и головки плода, что может приводить к его травмированию.

В настоящее время наиболее частым методом родоразрешения при тазовом предлежании является операция кесарева сечения (90 %). Среди показаний к применению кесарева сечения тазовое предлежание стоит на третьем месте среди прочих во всем мире. Однако, данная операция не дает возможности полностью исключить риск травматизации плода, так как при его извлечении также возможно запрокидывание ручек и головки плода, и для их освобождения необходимо применение сложных манипуляций.

Для исправления тазового предлежания сегодня во всем мире используется НАРУЖНЫЙ АКУШЕРСКИЙ ПОВОРОТ ПЛОДА НА ГОЛОВКУ , предложенный еще в конце позапрошлого века русским акушером Архангельским Б.А.

Наружный акушерский поворот плода на головку (НАПП) - это процедура, в ходе которой врач снаружи через стенку матки переворачивает плод из тазового предлежания в головное. Успешная попытка НАПП позволяет женщинам родить самостоятельно, избежать кесарева сечения.

Что необходимо для проведения наружного акушерского поворота плода на головку?

Наружный акушерский поворот плода на головку проводится до начала родовой деятельности, обычно, начиная с 36 недель беременности.

Необходимо проконсультироваться с врачом и провести ультразвуковое исследование для подтверждения факта тазового предлежания плода и определения условий для проведения НАПП, начиная с 34-35 недель беременности.

Когда возможно проведение НАПП:

С 36 - 37 недель, так как при более раннем применении велика вероятность его возвращения в тазовое предлежание.
При наличии одноплодной беременности.
При условии подвижности ягодиц плода (если они плотно прижаты ко входу в таз матери, изменить положение плода будет крайне сложно).
Достаточном количестве околоплодных вод. При маловодии проведение данной манипуляции может быть травматичным для плода, тогда как при многоводии велика вероятность обратного поворота плода в тазовое предлежание.
При согнутом положении головки плода

Когда невозможно проведение НАПП:

При излитии околоплодных вод.
В случае, если у пациентки есть противопоказания к применению препаратов, используемых для расслабления матки (токолиза).
При наличии акушерских показаний или показаний со стороны здоровья матери для родоразрешения путем кесарева сечения.
При разгибательном положении головки плода.
При наличии у плода врожденных особенностей развития.
При многоплодной беременности.
При наличии особенностей строения матки у беременной

Однако, кроме этого, существует ряд факторов, которые могут благоприятствовать или, наоборот, служить противопоказанием к проведению наружного акушерского поворота плода на головку, и определить которые может только доктор при непосредственном обследовании беременной.

Как проводится НАПП

Для проведения манипуляции необходима госпитализация в родильный дом. Предварительно проводится дополнительное обследование беременной в необходимом объеме, включая ультразвуковое исследование.

При проведении НАПП:

Непосредственно перед началом манипуляции производится запись КТГ для оценки состояния плода.

Проводится введение препаратов, предотвращающих сокращение матки (токолитиков).

Обеими руками держась за поверхность живота беременной, одной - за голову плода, а другой - за ягодицы плода, врач толкает и вращает плод в положение «вниз головой». Беременная может чувствовать некоторый дискомфорт во время процедуры. Степень дискомфорта зависит от индивидуальной чувствительности каждой пациентки.

После того, как процедура успешно завершена, повторно проводится запись КТГ, чтобы убедиться, что плод чувствует себя хорошо и успешно перенес процедуру. Обычно еще в течение суток производится контроль состояния матери и плода, после чего пациентка выписывается и продолжает беременность до наступления спонтанных родов.

Если врач замечает ухудшение состояния плода по данным мониторинга, то процедуру незамедлительно прекращают.

Если первая попытка не была успешной, ваш врач может предложить еще одну попытку при условии полного благополучия плода.

НАПП выполняется ТОЛЬКО в условиях родильного отделения, где есть возможность для экстренного родоразрешения, если это необходимо.

Риски, связанные с проведением НАПП

При условии проведения постоянного мониторинга за состоянием плода, постоянного токолиза (введения препаратов расслабляющих матку) риски от проведения данной манипуляции минимальны. Осложнения от ее использования встречаются менее, чем в 1-2 % случаев.

К осложнениям НАПП относятся:
- сжатие или «скручивание» пуповины. В этом случае постоянный мониторинг состояния плода позволяет сразу зафиксировать его ухудшение и остановить процедуру.
- отхождение околоплодных вод или развитие родовой деятельности. Данное осложнение можно считать относительным, так как поворот в большинстве случаев проводится при доношенном сроке беременности.

Любое отклонение от нормального течения процедуры служит поводом для остановки манипуляции и решения вопроса о выборе дальнейшей тактики ведения.

Проведение НАПП при резус-отрицательной принадлежности крови матери.

Наличие изоиммунизации по резус- фактору (то есть, присутствие антирезусных антител в крови матери) является противопоказанием к проведению данной процедуры, так как увеличивает риск развития анемии у плода.

При отсутствии изоиммунизации (отсутствии антирезусных антител) возможно проведение НАПП с проведением профилактики путем введения антирезусного иммуноглобулина.

Если у вас обнаружено тазовое предлежание плода и вы хотите знать о дальнейших возможностях ведения беременности, родоразрешения, проведении наружного акушерского поворота плода на головку, наличии показаний и противопоказаний к его проведению, обратитесь за консультацией к нашим специалистам.

К 36 неделе беременности ребенок занимает ту позицию, которая сохранится до момента родов. Та часть тела малыша, которая будет обращена в полость таза матери, называется предлежащей. В 97% случаев это голова, а самым благоприятным из головных является затылочное предлежание, когда подбородок плода приближен к груди. Но в 2,5% беременностей может сохраниться тазовое предлежание или, что еще реже, поперечное или косое положение. В таких случаях чтобы избежать кесарева сечения прибегают к акушерскому повороту плода.

Наружный поворот плода: показания и противопоказания

При тазовом положении ребенка до родов можно провести наружный акушерский поворот плода. Это серия манипуляций, которая признана акушерами всего мира, позволяет уменьшить частоту родоразрешения путем кесарева сечения.

Раньше при недостаточном развитии технических средств сложно было контролировать эффективность и безопасносность манипуляции. В настоящее время все проводится под контролем УЗИ и КТГ, поэтому риск развития осложнений значительно ниже, чем после операции кесарева сечения.

Процедура производится на 35-36 неделе. Вероятность сохранения головного предлежания после нее доходит до 60%. При выполнении в более поздние сроки эффективность значительно ниже. Обязательными условиями являются:

хорошая подвижность плода;
податливая брюшная стенка;
таз беременной нормальных размеров;
общее хорошее состояние матери и плода.

Нет необходимости выполнять акушерский поворот при тазовом предлежании, если запланированы роды путем кесарева сечения. Противопоказана манипуляция в следующих случаях:

в анамнезе были преждевременные роды или антенатальная гибель;
оперированная матка;
беременность осложнялась токсикозом, гестозом или кровотечением;
многоплодная беременность;
маловодие и многоводие;
крупный плод;
аномалии развития матки, .

Техника выполнения акушерского поворота

Акушерский поворот выполняется в условиях стационара, где есть возможность при наличии показаний перевести женщину в родблок или развернуть операционную.

До начала обязательно проводят УЗИ, чтобы определиться с положением плода, количеством вод и расположением плаценты, и КТГ для оценки состояния плода.
Женщине выполняют клизму, просят опорожнить мочевой пузырь или выпускают мочу катетером.
Обязательно вводятся токолитики, которые предупредят развитие тонуса матки.
Беременная занимает положение на спине на кушетке.
Врач располагается рядом, лицом к беременной. Одну руку он располагает на тазовом конце, а вторую на голове плода.
Очень аккуратно проводится смещение таза кверху, одновременно оказывается давление на головку. Плод вращается в сторону своей брюшной стенки.

Акушерский поворот плода может иметь последствия в виде рецидива тазового предлежания. Чтобы этого избежать, рекомендуется наложить бандаж на уровне пупка или немного ниже его. Это может быть эластичная 10-сантиметровая лента. Она придаст матке более вытянутую вертикальную форму. Если бандаж снять, ребенок может принять поперечное положение.

Многие опасаются травматизации плода при выполнении поворота. Если нет противопоказаний, процедура вполне безопасна. Получить травму ребенок не может, все манипуляции смягчаются амниотической жидкостью.

Если во время манипуляции замечено ухудшение состояния матери или ребенка, ее немедленно прекращают. Вторая попытка проводится только при условии полного благополучия.

После поворота снова делают УЗИ, записывают КТГ для оценки состояния ребенка. Через 1-2 дня рекомендуется еще раз явиться для осмотра и оценки состояния плода. Если все прошло успешно, то роды могут пройти через естественные родовые пути. В противном случае будет предложено кесарево сечение.

Акушерский поворот может осложниться скручиванием или сжатием пуповины и развитием гипоксии плода. Непрерывное наблюдение позволяет проследить за состоянием ребенка и предпринять необходимые меры. Иногда могут отойти воды или развиться родовая деятельность. Это некритично, поскольку манипуляция проводится в 36 недель, когда уже нет риска для плода.

Поворот плода на ножку в родах: показания и техника выполнения

Погрешности диагностики могут привести к развитию поперечного положения плода в родах. Исправить ситуацию поможет выполнение акушерского поворота плода на ножку.

Поперечное положение - это не единственное показание, кроме него манипуляция проводится в случаях выпадения мелких частей тела и пуповины при предлежании головки. Сами по себе неправильные вставления головки (заднетеменное, лобное, лицевое) не признаны показаниями для проведения манипуляции.

Данный тип вспоможения проводится при раскрытии зева на 10 см и сохраненной подвижности головки плода и целом плодном пузыре. Если развилось запущенное поперечное положение, к процедуре не прибегают. Головка плода должна соответствовать размерам таза матери, иначе все теряет смысл. При начавшемся разрыве матки поворот не проводят.

В современных условиях ход операции контролируется с помощью УЗИ и аппарата КТГ.

Роженице дают наркоз, мочу выпускают по катетеру.
Наружные половые органы тщательно дезинфицируют.
Руку смазывают вазелином.
Во влагалище врач вводит обычно правую руку, но некоторые практикуют соответствие позиции плода: если головка обращена влево, то и рука левая, если вправо - одноименная.
Когда будет достигнут маточный зев, вторая рука располагается на животе. Вскрываются воды и происходит проникновение в полость матки.
Для поиска ножки наощупь определяют бок ребенка, продвигаются от подмышечной впадины в неправлении ягодиц. Наружной кистью руки при этом придерживают таз плода и потихоньку смещают его навстречу.
Ножку плода захватывают за голень, обхватив четырьмя пальцами, а большой расположив под коленом. Альтернативный вариант: производят захват за стопу, придерживая большим пальцем ее снизу.
Наружную руку перекладывают на область головы, потягивают внутренней и опускают ножку во влагалище. Сразу после этого плод извлекается.

Во время процедуры могут возникнуть осложнения в виде выпадения петель пуповины. Действие продолжают аккуратно, стараясь не прижать ее. Если по ошибке будет захвачена и выведена ручка, то ее отводят в бок с помощью петли из бинта, повторно входят в родовые пути, отыскивают ножку и проводят поворот.

При несоблюдении всех обязательных условий для выполнения поворота, возможен разрыв матки. Чтобы его избежать, нужно с точностью следовать всем инструкциям.

Юлия Шевченко, акушер-гинеколог, специально для сайт